Form

01. ග්‍රාම නිලධාරී පිළිබඳ තොරතුරු

i. සම්පූර්ණ නම *

ii. දුරකතන අංකය

රාජකාරි *

පෞද්ගලික

iii. විද්‍යුත් තැපැල් ලිපිනය

02. සේවා ස්ථානය පිළිබඳ තොරතුරු

i. දිස්ත්‍රික්කය *

ii. ප්‍රාදේශීය ලේකම් කොට්ඨාශය *

iii. ග්‍රාම නිලධාරී වසම *

03. ගැටලුව *

04. ඔබගේ ගැටලුව සම්බන්ධයෙන් ප්‍රාදේශීය ලේකම් කාර්‍යාලයේ හෝ දිස්ත්‍රික් ලේකම් කාර්‍යාලයේ අදාළ නිලධාරීන් දැනුවත් කර තිබේද ? *

ඔව්

නැත

05. ඉහත අංක 04 හි පිළිතුර "ඔව්" නම් ඔබගේ ගැටලුව විසදීම සඳහා එම නිලධාරීන් විසින් ලබාදුන් උපදෙස් හෝ ගන්නා ලද ක්‍රියාමාර්ග පිළිබඳ විස්තර

06. ඔබගේ ගැටලුව සම්බන්ධයෙන් අපේක්ශිත සහනය *